曾某某，女，23岁。年9月10日初诊。
主诉：右耳鸣年余，再发10天。
病史：患者1年余前因长期郁怒、情志不遂突然出现右耳鸣，为持续性鸣响，声调低沉，“嗡嗡”样，时轻时重，时有高音调金属音，伴耳内疼痛，头晕，右耳听力下降等，夜间安静时加重，影响睡眠，医院就诊，诊断为“突发性耳聋”，西医予营养神经、改善循环、激素冲击、高压氧等治疗，中医予天麻钩藤饮加减，住院治疗半月余后症状缓解出院。10天前连续熬夜后复又出现右耳鸣，性状同前，伴耳内疼痛，头晕，右耳听力下降，医院，治疗乏效，遂慕名前来求诊。辰下症见：持续性右耳鸣，“嗡嗡”样，时轻时重，耳内疼痛，头晕，右耳听力下降，腰膝痠软，口干口苦，胃纳不佳，夜寐轻浅，二便正常，舌红苔白，脉弦。
处方：小柴胡汤合六味地黄丸加减。
柴胡12g黄芩12g姜半夏12g
太子参20g生地黄20g山药9g
山茱萸9g麻黄9g五味子9g
菊花15g葛根20g谷麦芽各15g
牡蛎30g(先煎)磁石30g(先煎)
十四剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后温服。
二诊（.9.24）：患者诉药后已无头晕，耳鸣音减弱，耳内疼痛较前减轻，听力稍有恢复，口干、口苦、腰膝痠软亦有减轻，胃纳不佳，舌尖红苔白，脉细弦。予前方加莱菔子15g，续服十四剂，煎服法同前。
三诊（.10.8）：患者诉药后耳鸣音明显减弱，听力恢复大半，无耳内疼痛、腰膝痠软，胃纳较前改善，仍有口干、口苦，舌尖红苔白，脉弦。
处方：小柴胡汤加减。
柴胡12g黄芩15g姜半夏12g
太子参20g黄芪15g当归9g
磁石30g(先煎)泽泻20g菊花15g
谷麦芽各15g甘草5g
七剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后温服。
药后患者诸症悉缓，听力基本恢复正常。继续守法加减调治，以巩固疗效。吾师嘱其注意休息，勤于锻炼，劳逸适度，调畅情志。
按语：耳鸣，即耳中鸣响，是因脏腑功能失调所致的以自觉耳内或头颅鸣响而周围环境中并无相应的声源为主要特征的病证。肾开窍于耳，主骨生髓，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”故耳鸣疾患，常不离于肾。《素问·六元正纪大论》又云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”故陈士铎《辨证录》指出：“医家治耳病，多拘于肾，不知肾虽开窍于耳，然肝为肾之子，肾气既通于耳，则肝之气，未尝不可相通者，子随母之象也。”可见耳鸣亦于肝密切相关。故耳鸣之疾，病位多在肝、肾。
本案患者初期发病，因情志不遂，郁怒日久，致肝郁气滞，郁久化热，肝阳上亢，以实证为主，前医予“天麻钩藤饮”平肝潜阳，收效颇佳。然熬夜伤阴，耳鸣复作，此病程日久，久病多虚，肝火伤及阴津，肝阴亏虚，下及肾阴，终致肝肾阴虚。肝气郁结，上逆清窍，肾阴亏虚，不能濡养清窍，二者兼作，则耳鸣、耳内疼痛、听力下降；阴不制阳，肝阳偏亢，上扰清窍，则头晕、眠浅；肝肾阴虚，津液无以上承，故口干；肝郁化热，胆火上炎，则见口苦；肾阴亏虚，腰膝失养，故腰膝痠软；肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾虚则先天之精不足，无以滋养后天，而致脾气亏虚，运化失职，故胃纳不佳；舌红苔白、脉弦亦为肝郁化热，肾阴亏虚之征。
吾师治以疏肝清热，解郁理气，养阴生津，补肾开窍，方拟小柴胡汤合六味地黄丸加减。小柴胡汤出自《伤寒论》，擅能条达肝胆郁热。六味地黄丸由宋代钱乙所创，功擅补肾养阴。方中柴胡味苦微寒，气质清轻，有疏郁、升清、散邪、清热之功效，可和解少阳之邪，疏泄肝胆，《药性论》载“柴胡主时疾、解内外热”之说；黄芩性寒味苦，清泻郁热，配伍柴胡，一散一清，相互协作，可除肝胆及少阳经邪气；半夏味辛性温，擅化痰降气，助柴胡疏泄气机；太子参益气扶正，健脾生津；生地黄清热养阴生津；山药健脾益气以助运化；山茱萸滋养肝肾而固肾气；牡蛎质重性降，潜镇摄纳，降浮越之气与上亢之虚火；麻黄解表通窍；五味子益气生津，补肾宁心；葛根舒筋活络；磁石平肝潜阳，聪耳明目；谷芽、麦芽健脾和胃；菊花清热泻火。诸药合用，肝气条达，郁热得除，肾阴充足，则耳鸣自愈矣。
二诊患者药后头晕缓解，耳鸣音减弱，耳内疼痛减轻，听力稍有恢复，口干、口苦、腰膝痠软亦较前好转，此方药对证，已见成效，故守方续进以毕其功；胃纳仍差，加莱菔子消食降气化痰，以助胃纳。
三诊患者药后耳鸣音明显减弱，听力恢复大半，无耳内疼痛，无腰膝酸软，胃纳较前改善，仍有口干、口苦，舌尖红苔白，脉弦。此时虚象已少，肝火余留，故去六味地黄丸，以小柴胡汤为主加减治之。药后诸症悉缓，巩固调治以竟全功；并嘱其注意休息，勤于锻炼，劳逸适度，调畅情志，以防复发。
《医学入门·卷五》言：“耳鸣乃聋之渐也。”《杂病源流犀烛·卷二十三》云：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”耳鸣日久易出现耳聋，预后不良，所以耳鸣的早期治疗有较大的意义。本案患者已有听力下降，更应及时准确地防控，以防进一步进展至耳聋。
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