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为什么要讨论这个话题？
KEYNOTE-研究显示：Keytruda可以使既往未接受过系统治疗且未携带EGFR或ALK突变的PD-L1高表达（≥50%）NSCLC患者疾病风险降低50%，死亡风险降低40%。
基于该研究，年10月24日，FDA批准Keytruda用于一线治疗PD-L1表达水平≥50%且没有EGFR或ALK基因突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。
KEYNOTE-21G研究显示：pembrolizumab联合化疗与单纯化疗相比中位PFS为13.0vs.8.9月，尽管没有得到生存获益数据。年05月10日，FDA加速批准Keytruda联合化疗（培美曲塞+卡铂）一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）（不限制PD-L1的表达水平）。
基于KEYNOTE-21GII期临床研究的数据，设计进行了KeynoteIII期临床试验，研究结果显示pembrolizumab联合化疗与单纯化疗相比，一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）（不限制PD-L1的表达水平），中位PFS和总生存均有显著获益。
那么问题来了，两个获批人群都包含PD-L1高表达的患者，那么对于这部分患者而言，到底是pembrolizumab单药治疗好呢？还是联合化疗呢？
美国华盛顿西雅图瑞典癌症研究所胸部肿瘤内科主任H.JackWest和美国福克斯·蔡斯癌症中心胸部肿瘤内科主任HosseinBorghaei针对这一问题进行了交流，分别给出了自己的一些理解和看法，或许能给对于这一问题也十分纠结的医药工作者和患者一定的参考信息。对话节选整理如下：
JackWest：在美国癌症研究协会（AACR）全体会议上提出并同时发表在新英格兰医学杂志上的KEYNOTE-试验，是一项非常重要的研究有明确的临床意义。这是在非鳞癌非小细胞肺癌中进行的III期临床试验，旨在比较化疗联合免疫疗法与单独化疗的疗效和安全性。年5月，FDA加速批准Keytruda联合化疗（培美曲塞+卡铂）一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC），这是因为II期临床试验KEYNOTE-21G研究取得了非常有利的结果。
基于II期试验设计进行了Keynote的III期临床试验，该试验入组了例无EGFR突变或ALK重排，且无脑转移的非鳞状非小细胞肺癌患者（无论PD-L1是否表达）。单纯化疗组例，培美曲塞+卡铂或顺铂，联合治疗组例，治疗4周期后改为培美曲塞单药化疗联合帕博利珠单抗或安慰剂治疗至31周期，单纯化疗组进展后使用帕博利珠单抗治疗至35周期。
临床试验的结果表明，研究满足了总生存期及无进展生存期这两项主要终点，12个月OS联合治疗组69.2%，化疗组49.4%，12个月PFS联合治疗组34.1%，化疗组17.3%，客观缓解率联合治疗组47.6%，化疗组18.9%。
耐受性正如大家预期的一样，在化学联合免疫疗法组中毒性更高。主要作者LeenaGandhi在AACR全体会议上介绍了这项研究，强调了不同群体之间的差异，特别是他们的PD-L1水平，低于1％、1％-49％、50％或更高。PD-L1水平高的患者获益更大。因此，如果患者是PD-L1高表达的，即使有三联疗法，大多数肿瘤科医生（无论是胸科专家还是普通肿瘤科医生）都倾向于赞同pembrolizumab的单药治疗。
在化疗的基础上加入pembrolizumab疗效是否更好呢？在AACR会议上的讨论中，RoyHerbst强调了KEYNOTE-和KEYNOTE-亚组的并排曲线，一年生存率在单药治疗组约为70％，高PD-L亚组中联合化疗的一年生存率为73％。
对于这样一个有竞争性的潜在标准治疗，且疗效具有可比性，该如何选择呢？也许化疗联合免疫组疗效看起来更好一些，但是毒性也会有所增加。
HosseinBorghaei：在我的诊所中，如果检测到患者有50％以上的PD-L1高表达水平，我倾向于使用pembrolizumab单药治疗，因为没有任何数据可以清楚地告诉我们，对于这部分人群，加入化疗可以相比于pembrolizumab单药有特别大的获益。在交叉试验比较中，有一点差异-70％-73％-但我认为这些数据并不支持在此特定组中添加化疗。我想强调的一点是，该亚组中患者的PFS非常好。KEYNOTE-的结果告诉我，如果我对患者使用化疗药物联合pembrolizumab，可以可能避免某些患者的快速进展，并且可能会继续保持一定程度的4到6个化疗周期的获益并得到一些疾病状况的维持。Pembrolizumab联合化疗药物可能有一定的作用；但就我而言，需要立即减瘤是一个相对比较狭窄的患者群。除此之外，我可能会坚持单独使用pembrolizumab。
JackWest：在过去的这段时间里，KEYNOTE-队列G的结果还没有得到普遍接受，因为它是一个样本量较小的试验，整体生存差异并不能充分令人信服。我们中的许多人一线使用化疗联合pembrolizumab，是会担心如果首先选择单药，则就错过了一线使用联合用药的机会。如果您不确定他们是否有资格接受随后的治疗，您可以预先给予pembrolizumab联合化疗。现在，即使在PD-L1高表达的患者中，如果你觉得患者更需要的是控制疾病进展，那这一小部分患者人群可能可以优先使用联合治疗。除此之外，对于你感觉不会出现疾病迅速进展的患者，你会建议单药治疗吗？
HosseinBorghaei：对于这部分患者，我肯定会说单药治疗是我现在的选择。
免疫疗法的一大吸引力是能够避免化疗。
JackWest：最初，免疫疗法作为一个概念的最大吸引力之一是能够避免化疗。当然，有人患者还是必须要进行化疗的；但如果可能的话，我的大多数患者都是宁愿避免化疗的。
HosseinBorghaei：我每隔几个月就会看到一两个患者进来并说：“我可以服用任何其它药物，但我真的不想接受化疗了。”由于免疫肿瘤药物的普及，这是最近的常出现的现象。
JackWest：另一个问题是，如果你开始接受化学免疫治疗，大多数患者之后将接受培美曲塞和pembrolizumab的维持治疗。如果你给患者提供的治疗方案会增加毒性累积以及成本的风险，并且你不知道这些药物中到底是哪一种真的在发挥作用，那将是一种耻辱。
HosseinBorghaei：这些试验肯定的是确实使我们前进了一步。与任何良好的研究一样，它回答了一些问题，但仍然有一些未解答的问题。希望随后的研究能够更好地完善和确定从中受益的患者人群。
JackWest：我们将着眼于未来的研究，进一步阐明化疗联合免疫疗法与PD-1/PD-L1抗体单药治疗的获益与风险比较。
小结
对于PD-L1高表达的患者，PD-1/PD-L1抗体单药治疗或者是PD-1/PD-L1抗体联合化疗均已获批用于一线治疗转移性非鳞状非小细胞肺癌治疗；如何选择？
患者更需要的是控制疾病进展，且可耐受、经济条件允许的情况下，推荐PD-1/PD-L1抗体联合化疗；
对于评估结果为疾病不会出现迅速进展的患者而言，考虑和联合并未提高更大的临床获益，且毒性更高，花费更多，因此，这对于大部分患者，首选PD-1/PD-L1抗体单药治疗。
之后会陆续发布一些国外肺癌专家对于PD-L1较低的其他亚组以及没有PD-L1表达的亚组患者的治疗问题和建议。敬请持续
