肿瘤患者的治疗步步有坑
过去十几天，医院肿瘤化疗科主治医师张煜卷入了一场舆论风暴。此前，张煜在知乎公开质疑同行蓄意诱骗治疗，导致一名胃癌患者生存期明显缩短，且付出了常规治疗10倍以上的费用。
4月18日，张煜再度发文，指出肿瘤治疗经常是人财两空，而这样的悲剧很多都是医生造成的，“监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为……部分医生作恶的后果由全体国民一同承受，这非常不公平”。
全球范围内，抗肿瘤药物都是销售增长最快的品种。由于癌症高发，化疗、靶向治疗、免疫疗法等成为各家企业竞相开发的领域。米内网数据显示，年中国抗肿瘤药物总产值达到.95亿元，行业普遍预计年抗肿瘤药产值将超过亿元。
就在上周，财政部公布历时近两年的药企查账结果，被罚的诸多企业都是抗癌药物生产商，多涉及带金销售。
长期以来，企业推广、医生开方、患者和医保掏钱，已经形成了紧密的利益链条。张煜的文章，无疑是在向整个行业开炮。
张煜的同学兼前同事李浩发文声援，认为他挑战了长期广泛存在的潜规则，揭开了皇帝的新装：“整件事不是一个医生对同行的攻击和指控，而是一个医生对一个根本不该当医生的人的公开揭发。”
这种揭发需要超乎寻常的勇气，也带来超出想象的舆论反馈。4月18日晚，张煜向健识局表示：自己陷入了巨大的压力中。
01
质疑处方用药不足
安罗替尼可能存在回扣
看到那张化疗处方后，张煜发出了第一篇檄文。他认为，卡培他滨+奥沙利铂的化疗方案中，卡培他滨用量给少了；另外，昂贵的NKT生物免疫治疗无用，是诱导这位胃癌患者“借钱治疗”。
医院药剂科副主任向健识局表示，张煜对于处方的评论是正确的：“卡培他滨剂量对于这个胃癌患者的治疗剂量不足，而NKT生物免疫治疗对于胃癌的治疗无效。”
在胃癌治疗中，卡培他滨+奥沙利铂的化疗方案被叫做“XELOX”或“CAPEOX”，是临床标准的化疗方案之一，具体剂量则按人体表面积计算。
即使按照1.6米、50公斤身材来看，一位成年人的卡培他滨用量约在mg，但处方中的剂量是mg/天。相比之下，奥沙利铂用量则偏大。
处方中另两款药物培美曲塞、安罗替尼，则引发了更多质疑。
CSCO的胃癌诊疗指南中，培美曲塞、安罗替尼都不是一线用药。事实上，CSCO一二三线不同推荐级的用药中，都没有这两款药物。
抗肿瘤药的超适应用药是国际通行的做法，但除了临床用药需求，也不乏相关药企带金销售的影响。上述药师指出：“安罗替尼的使用可能存在回扣。”
年9月，医院贴出举报信，列举正大天晴旗下安罗替尼每盒回扣高达元，还点名年该院肿瘤科1名、放疗科3名医生分别收受贿赂10万—20万元不等的回扣。
上述举报案例中，医院责成院纪委成立调查组依照程序进行核查。正大天晴方面则坚称，系个别竞争对手的恶意行为，意图混淆视听以达到不可告人的目的，同时并采用法律手段维护企业的合法权益。
对此，正大天晴向健识局回应：医师在执业活动中，具有医学处置、选择合理医疗方案的权利，企业无权加以干涉。“正大天晴坚决反对本公司学术专员以任何方式影响医生的处方行为”。
正大天晴未正面回应有关“回扣”的问题，只是提到：两位医生的争论属于学术讨论范畴，我们不予评论和回应。
02
患者怀疑自己的主治医生
相关药企沉默
张煜对前述处方的另一点质疑，聚焦在3万元一次的NKT治疗。这种疗法并未出现在任何一份诊疗指南中，也没有开展过胃癌相关的临床研究。
一位病友群群主透露，当他向有关人士打听NKT治疗时，对方告诉他：每介绍一位患者做NKT，给20%的返点。
“这个例子只是冰山一角，类似的事在肿瘤患者病友群里每天都在发生，肿瘤患者的治疗可以说是步步有坑。”该群主认为，医生利用话语优势推荐不规范检查和治疗的情况很常见。
这张争议处方单中的药品，多家企业都有生产，无法确定实际使用的是哪一家的。其中一家生产企业告诉健识局：“这是医生的个人处方行为，具体的临床治疗方案不做评价。”
在4月18日发出的第二篇公开文章中，张煜指出，胃癌和肠癌患者术后化疗时，有医生会用洛铂替代标准的奥沙利铂；有的医生在没有任何指征的情况下，就加用贝伐珠单抗，甚至加上没被批准治肠癌的安罗替尼和阿帕替尼；还有的医生用药错误，对肠癌患者用多西紫杉醇，对胃癌用培美曲塞。
多名患者在张煜医生的相关问答下表示，曾遭遇过同样“人财两空”的情况。
一位患者家属透露，医院求医时，主治医生给她母亲开的处方单中，指定其购买“广恩堂”的东泽力蛋白粉，且要求做基因检测。在张煜医生发声后，她们陷入了困惑。这位家属告诉健识局：“遭遇癌症，全家都被黑暗笼罩着，那些无良医生让我们更绝望了。”
“超适应症用药”可能是医生用药最常见的说法。年11月，医院医院专门展开了一场辩论赛，题目是：随着肿瘤治疗药物的不断涌现，超适应症用药是否合理？
正方医院认为，超适应症用药是一种医学探索形式，有据可依，绝非“不适应症用药”或“随意用药”；医院则认为，超适应症用药医嘱存在较大的临床使用风险，并且可能会给患者带来极大的经济负担。
年12月28日，国家卫健委印发《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，明确要求医疗机构应合理使用抗肿瘤药物，如遇特殊情况需要特殊使用，需依次采纳一些循证医学证据，包括药品说明书、国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。
也就是说，如果抗肿瘤药物的超适应症使用没有出现在以上规范和指南里，就不合规。
事实上，张煜医生指出的抗癌药物乱用问题，掺杂着超适、商业贿赂等多重因素，绝非只是一个学术争论。
对此，上海交通大医院某住院医师说：作为医生，可以选择利用时日无多的病人的脆弱心理，在肿瘤科拿回扣拿得富到豪车别墅；也可以选择认认真真清清白白做出合适的符合指南却又不失个性化的化疗方案。
4月18日晚间，迫于比预想还要更大的压力，张煜医生删掉了自己的文章。
4月19日下午，新华社主办的《新华每日电讯》发表评论指出，删了帖子但删不了问题，“任何行业的健康发展，都离不开一双双监督的眼。……不解决问题却解决‘提问题的人’，只会连累整个行业，最后积重难返。”
4月19日晚间，国家卫生健康委发布消息，表示已
