时间：-07-02，下午2:30-7:30
地点：郑大一附院门诊楼10层会议室
又迎来了一个蓝天白云的好天气，来自5家医院的16位专家，共为11个肿瘤患者进行了会诊，认真地逐一讨论所有患者的病情，并提出了下一步检查和治疗的方案。以下是其中7位患者简要病情和专家建议。
患者1，HW，女，55岁，华裔美国人，ⅢB期肺腺癌在美国累计“化疗+贝伐单抗”14个周期，之后口服“厄洛替尼+贝伐单抗”1年，耐药后改服“阿伐替尼+贝伐单抗”至今。患者来到会诊室，一般状况良好，无明显不适，目前主要问题是：（1）严重蛋白尿和低蛋白血症（白蛋白和球蛋白均明显下降）和轻度下肢水肿；（2）肺部新出现一个直径2mm小结节。
从发病至今共做PET-CT7次，每张报告单附上刻录图像的光盘。临时邀请肾内科医生一起阅读和讨论病史、PET-CT图像、化验结果等，指出蛋白尿可能是长期（3年）使用贝伐单抗所致。建议：暂停贝伐单抗，观察蛋白尿变化。肺部新病灶系较小的GGO，定期随访。
如疾病进展，下一步可供选择的治疗方法：放疗、化疗、三代EGFR-TKI及PD-1抗体等。
让我们感到意外的是：（1）贝伐单抗治疗3年（按7.5mg/m2的小剂量计）和7次PET-CT在国内要耗资万人民币左右，仅“厄洛替尼”也要先付7.2万药费才有可能争取到赠药的机会，而阿代替尼也价格不菲，目前在国内仍买不到。上述检查和药物在河南都是自费，而在美国居然全部都免费；（2）ⅢB期患者竟然不做化放疗，而是长期药物治疗。阿伐替尼也是不推荐用于厄洛替尼耐药患者，可见在美国医生行事并不遵循指南；（3）除口服药物知道药名以外，患者对化疗所用药物和贝伐单抗用量一概不知。而我们却是反复告知、不厌其烦地签署各种知情同意、天天发“一日清单”到床头、每次出院都要复印病例和医嘱、、、，只要患者乐意就会无所不知。我们有必要这样做吗？（4）借我们巨款的国家在做检查和用药方面“挥金如土”，而债主国的医疗却“捉襟见肘”，几乎所有靶向药都不在医保目录，贵重和进口的化疗药物使用也有严格限制。相比之下，你会不会有一种“路有酒肉臭，朱门冻死骨”的感觉？（5）美国治疗肿瘤所用药物都是有明确疗效的新药，而国内大量使用的各样“套保药”却占有不仅巨大而且巨大的比例，而从未见到确切的疗效。猛然间发现：腐败竟然是迎接“赛先生”漫漫长路上的一条拦路虎。
患者从美国带回的口服药物
患者2，男，72岁，肺鳞癌T3/T4N1M0患者，手术切除病侧肺在技术上仍有困难。患者肺功能检测显示FEV1只有1.4L，虽然气管镜检查也做了荧光染色，但未描述肿瘤到气管的距离。建议完善检查，训练后再做肺功能检测以防第一次不准确。目前考虑化放疗或术前化疗+手术（慎重）。一侧肺全切后不能再行放疗，即使N2/N3。
特别要指出的是，患者的两个女儿都非常了得，大女儿李雪久曾获得举重世界冠军，小女儿李雪英曾在年伦敦奥运会上获得58公斤级的举重冠军。今天下午两个冠军女儿都来到会诊室，并与专家们合影留念。
冠军姐妹与专家们合影，最左侧李雪久，最右侧李雪英
患者3，女，50岁，胰腺癌术后，MRI提示肝转移和腹膜后淋巴结转移，而再做腹部增强CT却未发现肝脏有任何异常！
影像专家指出：MRI对肝脏病变的显示优于CT，必要时结合超声。个别AFP升高患者，增强CT未发现肝脏异常，而MRI却能发现很小的原发性肝癌病灶。
患者4，男，65岁，IV期肺腺癌脑转移，EGFR基因LR，脑部手术+全脑放疗后口服“易瑞沙”，肺部肿瘤明显退缩，但皮疹严重，AST和ALT两种转氨酶分别升到50-60和-U/L，上腹不适、食欲减退明显，服药3个月，体重减少15公斤。
建议：暂停口服“易瑞沙”，等食欲好转后每隔天1次、每3天2次口服，再恢复每天1片（mg），同时口服保肝药，必要时加用抗酸药和促进食欲的药物。
患者4：皮疹较重，短期内明显消瘦
患者5，男，47岁，肺腺癌术后ⅢA期。辅助化疗4次后。会诊目的：后续治疗如何做？患者亲属在美国长期从事二代测序的研究、开发和推广并卓有成就，全基因组检测，发现EGFR基因LR突变，以及少数基因突变--提示对铂类化疗中度敏感。
根据指南，建议术后辅助放疗后观察，待患者复发后再口服EGFR-TKI。
患者6，男，63岁，以“腰痛2月”而确诊为左肺腺癌，余左侧腋窝、纵隔淋巴结转移，多发骨转移。目前下肢麻木肌力下降。结合影像检查，考虑脊髓压迫，肿瘤急症。建议：脱水、糖皮质激素和局部放疗，制动而暂不考虑骨科手术治疗。送检EGFR基因和ALK基因突变/融合检测，鉴于患者系抽烟男性，EGFR突变概率在10%以下，可选酌情开始全身化疗。
患者7，男，65岁，确诊肺腺癌并两肺转移8个月，EGFR基因SI，曾用多西他赛+铂+恩度化疗2周期、培美曲塞+铂化疗6周期，获部分缓解。2月前停止化疗改用厄洛替尼，疾病进展。
建议：鉴于这种罕见（少见）突变的有效率低、PFS短等特点，考虑化疗有效，建议重新开始PEM化疗，可开始PEM单药治疗。有效后继续维持治疗。目前阿伐替尼治疗罕见突变疗效并明显优于一代TKI。至于三代TKI治疗EGFR-SI的疗效目前还没有数据。
夕阳匆别不期遇，朝霞笑迎早起人
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