.3版NCCN指南中依旧建议基因检测的传统靶点：
EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1；
建议基因检测的新兴靶点：
MET（克唑替尼）、RET重排（卡博替尼、凡德他尼）、HER2突变（T-DM1）、TMB（伊匹单抗+纳武单抗、纳武单抗）。
NCCN证据和共识级别
1类推荐：基于高水平证据提出的建议，专家组一致同意。
2A类推荐：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。
2B类推荐：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，分歧不大。
3类推荐：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。
EGFR突变阳性肺癌
一线治疗
首选药物：奥西替尼（1级）；
其他选择：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼（均为1级），厄洛替尼+雷莫芦单抗；
特定情况：厄洛替尼+贝伐单抗（2B，排除咳血）。?
二线治疗
TM阳性：奥西替尼；阿美替尼（CSCO指南2级推荐）
TM阴性：系统性治疗（化疗，不推荐免疫疗法）。
三线及以上治疗
化疗。
ALK重排阳性肺癌
一线治疗首选药物：阿来替尼（1级）；
其他选择：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼（均为1级）。
二线治疗
克唑替尼耐药：阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼；
2代靶向药耐药：劳拉替尼。
三线及以上治疗
劳拉替尼或化疗。?
ROS1重排阳性肺癌
一线治疗首选药物：克唑替尼、恩曲替尼（均为2A级）；
其他选择：色瑞替尼。
二线治疗
劳拉替尼。
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗。?
BRAFVE突变阳性肺癌
一线治疗首选药物：达拉非尼+曲美替尼（2A级）；
其他选择：维莫非尼、达拉非尼。
二线治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗?
NTRK基因融合阳性肺癌
一线治疗首选药物：拉罗替尼、恩曲替尼；
其他选择：化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗
二线治疗
拉罗替尼、恩曲替尼；
三线及以上治疗
化疗、免疫治疗或化疗±免疫治疗?
PD-L1表达≥50%的非小细胞肺癌（强阳性）
一线治疗首选药物：派姆单抗单药（1级）；派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）；派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）；
特定情况：纳武单抗+伊匹单抗。
维持治疗（先前方案应答或稳定）：派姆单抗（1级）、派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗+贝伐单抗（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗（非鳞癌）。?
PD-L1表达1%-49%的非小细胞肺癌（阳性）
一线治疗首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、派姆单抗单药（2B级）；
特定情况：纳武单抗+伊匹单抗。
维持治疗（先前方案应答或稳定）：派姆单抗（1级）、派姆单抗+培美曲塞（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗+贝伐单抗（1级，非鳞癌）、阿特珠单抗（非鳞癌）。?
PD-L1表达＜1%的非小细胞肺癌（阴性）
一线治疗首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌）、派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白紫杉醇）（1级，鳞癌）；
其他选择：纳武单抗+伊匹单抗、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）、卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗（1级，非鳞癌）；
特定情况：双药化疗，双药化疗+贝伐单抗、单药化疗。
二线治疗
无论以上哪种PD-L1表达情况，二线治疗方案都一样！
用药选择（先前没用过I-O）：纳武单抗、派姆单抗、阿特珠单抗（均为1级推荐）；
其他选择（无论有无用过I-O）：多西他赛、培美曲塞（非鳞癌）、吉西他滨、多西他赛+雷莫芦单抗。
三线及后续
最佳支持治疗、参加临床试验。?
注：如果既检测出有基因突变，又PD-L1表达升高，那么首选靶向药治疗。没有证据表明PD-1（L1）单抗耐药后，更换其他PD-1（L1）能获益。
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END文张亚雷
设计小二
图来自网络
张博士携手患者，共筑美好明天
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