肺癌治疗方法多种多样，包括老三样（化疗、放疗和手术）、新三贵（靶向治疗、抗血管生成药物、免疫治疗）以及包括局部治疗、中药在内的其他手段。因此如何对肺癌患者进行综合治疗，如何更合理的排兵布阵是让患者活得更长的关键。本期的MEDstar医院呼吸科李玉教授系统讲述《肺癌的综合治疗》。
/手术治疗适用于哪些患者？/简单来说，手术治疗主要适用于早期肺癌，Ⅰ期～Ⅲa期可以考虑手术，Ⅲb和IV期不再考虑手术治疗，而是采取保守治疗为主。
另外根据病理分型，肺癌可分为鳞癌、大细胞癌、腺癌、小细胞癌（SCLC）等几个类型。其中，鳞癌、腺癌都是以手术为主，但小细胞肺癌因为发现时多数出现远处转移，故以化疗为主，辅佐以放疗，个别早期（I期）可以实施手术。
/化疗怎么用？/小细胞肺癌（SCLC）通过药物治疗配合化疗、放疗可以达到治愈；但非小细胞肺癌（NSCLC）很难达到，所以对于晚期非小细胞肺癌临床采取姑息性化疗，疗效优于支持治疗。
另外根据手术前后使用化疗的顺序不同，将化疗分为新辅助化疗与辅助化疗。手术前使用化疗称为新辅助化疗，对IIIa期的病人进行术前化疗，可以让手术更加成功，是一种更有前途的化疗方式。
手术后使用化疗称为辅助化疗，除I期的病人术后不需要使用化疗外，II期和IIIa期的病人手术后需要使用4-6周期的化疗，但单用化疗的有效率偏低，因此目前临床上推荐化疗联合放疗进行治疗。
化疗原则一线治疗根据患者的不同情况，包括病理分期、PS评分等，化疗遵循的原则不同，具体实施原则如下：
?局部晚期NSCLC，PS0～2患者，使用顺铂（或卡铂）联合：紫杉醇、培美曲塞、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。
?晚期NSCLC，PS0～2患者，顺铂（或卡铂）联合化疗，疗效优于最佳支持治疗！
PS3～4患者不宜化疗
?非鳞癌、无咯血患者，贝伐单抗联合化疗；
?明确EGFR活化突变，靶向治疗联合或序贯化疗；同步化疗+放疗优于单一化疗。
?局限期小细胞肺癌（II-III期），采取放、化疗为主的综合治疗。
?广泛期小细胞肺癌（IV期），采取化疗为主的综合治疗，铂类联合VP-16或伊立替康。
TIPS:ps评分是体力状况评分，反应肿瘤病人生存质量的。分为5级：0级活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1级能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2级能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3级生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4级卧床不起，生活不能自理。5级死亡。/放疗怎么用？/根据放疗的目的来区分，放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、预防性放疗以及辅助放疗。
其中根治性放疗适用于早期肺癌，用于完全根治肿瘤；姑息性放疗适用于晚期肺癌，主要用于缓解症状，延长患者生存时间；预防性脑照射主要针对小细胞肺癌预计生存期超过3个月的患者，以预防脑转移；辅助放疗为手术前/后进行的放疗。
手术后放疗--何去何从？一般来说非小细胞肺（SCLC）癌患者完全切除后，不需要再加放疗，但4种情况除外：
①纵隔淋巴结清扫不标准；
②淋巴结包膜外浸润；
③N2转移：同侧纵隔或隆突下；常见！
④切缘阳性、肿瘤距切缘＜2cm
推荐！同步放疗、化疗放疗的局部有效率很高，可达50%，但对放射野外的病灶几乎无效；而同步放化疗具有协同作用，可以将有效率提升到70%左右，高于单一化疗以及单一放疗。因此临床上推荐同步放化疗！但同步放化疗会导致骨髓抑制毒性加大，故要求临床上更严格更精密的检测骨髓毒性。
/肺癌治疗的革命——靶向治疗/靶向治疗可以说是肺癌治疗的革命，包括作用于表皮生长因子（EGFR）的1代药物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；2代药物阿发替尼；3代药物奥希替尼。作用于ALK基因的克唑替尼、艾乐替尼以及抗血管生成的药物，如
⑴抗体类单靶点血管靶向药物：贝伐单抗；
⑵小分子多靶点血管靶向药物：安罗替尼；
⑶内源性泛靶点血管靶向药物：恩度。
之所以称靶向药物为肺癌治疗的革命，主要是因为靶向治疗可以给肺癌病人带来巨大的获益。以克唑替尼为例，PROFILE研究显示，对比标准化疗，一线使用克唑替尼的OS(NR)4年.
/肺癌治疗新希望——免疫治疗（免疫检查点抑制剂）/免疫治疗如火如荼，其中最火的要数PD-1，又称为程序性死亡因子-1。PD-1有两个配体，分别是PD-L1和PD-L2。PD-L1与PD-1联接后，使T细胞功能被“蒙蔽”，不能辨认并攻击肿瘤细胞。
而PD-1/PD-L1抑制剂可以阻断PD-1与PD-L1的结合，使T细胞恢复活性，从而增强免疫应答---免疫检查点抑制剂。目前，免疫治疗的研究在目前肺癌治疗领域进展最快，以KEYNOTE研究为例，研究显示联合化疗使用可将客观有效率从29%提高到50%。
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