年10月28日，医院肺部肿瘤临床中心主办，医者纵横多学科平台承办的“肺越基层”肺癌靶向治疗基层巡讲及远程MDT研讨会如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、莆田、福州、晋城和太原同步直播进行。本次会议邀请了上海医院周箴教授担任会议主席。特邀嘉医院谢金标教授、联勤保障部队第九00医院仓山院区解方为教授、医院金亮亮教授、医院张雷教授以及他们各自的MDT团队。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
病例1医院
医院（视频00：00：40）
第一个病例是由医院谢金标教授团队的黄世杰医师分享的一例因“反复右胸闷痛伴咳嗽、咳痰2月余”入院诊治的56岁女性患者。具体诊疗过程如下：
辅助检查
胸部CT增强：1.右肺上叶尖段占位灶，大小约28mm*26mm，见分叶征、毛刺征，考虑肺癌；2.右肺门及纵隔内多发淋巴结肿大，大者短径14.6mm。
另颅脑CT平扫、锁骨上淋巴结彩超、全身骨骼ECT、肝胆胰脾肾上腺CT增强均无异常。
诊疗方案
术前新辅助靶向治疗联合化疗治疗两个周期后，发现肿瘤较治疗前有明显缩小，肺门淋巴结也有缩小，但尚未达到手术R０切除的指征。
进一步应用“吉非替尼”靶向治疗+“紫杉醇+奈达铂”*2周期化疗。
疗效评估结果为：
胸部CT增强：1.右肺上叶尖段占位灶，大小约22mm*13mm，较前缩小，见分叶征、毛刺征，考虑肺癌；2.右肺门及纵隔内多发淋巴结肿大，较前明显缩小。
全身PET-CT：1.右肺上叶尖段占位伴代谢轻度增高，病灶较前缩小，考虑化疗后肿瘤活性受抑制；2.原气管前腔静脉后多发肿大淋巴结，现淋巴结明显减少、缩小。
行“胸腔镜下右上肺叶切除+系统性淋巴结清扫术”。
术后病理结果显示第2R、4R、7R组淋巴结：阴性。基因检测显示EGFR基因L８５８R突变。
术后至今，长期口服吉非替尼术后辅助靶向治疗；.05.22术后至今，定期随访复查，未见肿瘤复发转移征象。
本病例讨论问题：
1.术前新辅助“吉非替尼”单药靶向治疗？
2.术前新辅助治疗的周期数？
3.术后辅助化疗？化疗周期数？术后吉非替尼辅助治疗？用药时间？
专家讨论摘要
1.术前新辅助无创治疗对于缩小肿瘤、淋巴结体积，提高肺癌局部晚期患者的治疗效果都有不错的帮助。对于术前治疗来说，只要不过多增加副作用，新辅助联合治疗可以使得患者的疗效、治疗机会都有一定提升。
2.新辅助治疗的疗程一般不要太长，在三到六个周期以内，避免耐受的风险。一般来说看到疗效以及手术指征即可。也有观点认为应行四个周期的新辅助治疗，以确保有足够的时间引起免疫应答反应。
3.指南中提出术后辅助化疗一般在四周期到六周期。对于术后新辅助靶向治疗应当较早介入较好，虽然肿瘤已经完全切除，但临床经验提示术后辅助靶向治疗疗效良好，且不良反应较小。用药时间上还尚无指南明确提出，一般也在六周期左右，或者根据患者情况延长时间进行一年维持治疗。
医院
病例2联勤保障部队第九00医院仓山院区
联勤保障部队第九00医院仓山院区（视频00：26:22）
第二个病例是由联勤保障部队第九00医院仓山院区肿瘤科解方为教授团队的李一璟医师分享的一例56岁的女性患者，该患者年11月因“肺癌术后2月”入院，术后分期为pT1CN2M0，ⅢA期。既往史、个人史/婚育史/家族史均无殊。具体诊疗过程如下：
病史资料
-11行术后辅助治疗前复查病情提示脑、肝、骨多发转移，行基因检测示EGFR21外显子LR位点突变。-11开始口服“奥希替尼80mg口服1/日”。-12至-4复查病情提示脑、骨、肝多发转移病灶退缩。-7复查头颅MRI提示右额叶转移灶增大，行一程全脑放疗，并加用“安维汀mg”靶向治疗，治疗后复查右额叶病灶缩小，未见其他新增转移灶及其他转移灶进展。-7复查病情提示肝门区转移灶增大，其余病灶稳定。行肝脏肿物穿刺活检并行基因检测，再次确诊肝转移，EGFR提示仍为EGFR21外显子LR位点突变，对肝脏病灶行局部大剂量分割放疗并联合局部粒子植入术，并继续奥希替尼靶向治疗，复查病情提示肝脏病灶缩小。
辅助检查
治疗方案
-8予以奥希替尼继续靶向治疗，联合“培美曲塞+卡铂”化疗三周期，末次化疗时间-10-17。
本病例讨论问题：
1.奥希替尼二次寡进展后是否可以继续使用？
2.奥希替尼联合其他TKI的方案?
专家讨论摘要
1.首先来说支持继续服用奥希替尼。但是对于寡转移，尤其是单发转移比较局限的情况，外科认为还是要采取比较积极的手术治疗。肝脏转移来说可以选择介入治疗，或者粒子植入治疗，都可以取得比较不错的疗效。对于本病例来说出现两次寡转移，推荐选择保守治疗。同时在使用内放射的基础上，短期内一般不加用外照射，防止大片缺血坏死的发生。
2.联合其他TKI比如说小分子血管生成药的方案，理论上可以考虑使用，可能在PFS上会有所延长。对于奥希替尼联合其他TKI目前比较缺乏相关临床数据，有临床研究在进行关于奥希替尼联合三代TKI加单抗的双靶点治疗，期待进一步研究的结果。
联勤保障部队第九00医院仓山院区
病例3医院
医院（视频00：49：27）
第三个病例是由医院张雷教授团队分享的一例因“喉部异物感伴声音嘶哑一月余”入院诊治的7２岁男性患者；既往冠心病史20余年，冠脉支架植入术4次；高血压病史20余年；肺气肿病史十余年。具体诊疗过程如下：
辅助检查
诊断
诊断：左肺上叶肺癌，纵隔淋巴结转移，多发骨转移。
分期：T3N2M1，（Ⅳ期）。支气管镜：未见明显管腔内肿物，刷片病理（刷片中可见纤毛柱状上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及尘细胞）。
基因检测显示EGFR基因外显子１９突变。
治疗方案
服用吉非替尼 mg/日口服
病情进展
年6月初，患者出现气促，活动受限，声音嘶哑较前加重。复查胸部CT，提示左肺上叶肿物增大，纵隔、左侧肺门淋巴结增大，左侧中等量胸腔积液。留置左侧胸腔引流管，引流淡红色血性胸腔积液约ml，胸水送检可见腺癌细胞。
胸水病理（-06-13，医院，PSC-）：可见增生间皮细胞、淋巴细胞及核异质细胞呈腺管样排列，结合免疫组化结果，符合肺腺癌细胞。免疫组化结果：AE1/AE3（+），Vimentin（-），CR（-），MC（-），TTF-1（+），NapsinA（+）。
基因检测：EGFR基因Ｔ７９０M突变。
治疗方案
奥西替尼80mg/日口服
病情进展
年12月中旬患者再次出现胸闷气促，声音嘶哑，活动后加重，逐渐发展为活动受限，不能平卧。年1月9号就医院，做胸部CT示：左肺上叶肿物明显增大，左侧胸腔中量积液。给予对症治疗可缓解。同时口服：奥西替尼80mg/日+吉非替尼mg/日。症状逐渐加重，至二月初患者无法下地活动，再次复查胸部CT可见大量胸腔积液，医院行左侧胸腔置管引流，引流大量血性胸腔积液，症状明显缓解。
治疗方案
患者二月下旬就诊于我院，停用吉非替尼，行规律抗感染对症支持治疗，症状缓解后行培美曲塞单药化疗一次，出现三度骨髓抑制。继续对症支持治疗，一般状态明显恢复后出院。
基因检测：
1：敏感突变：EGFRNM_.3E19c._2dep.E_AdelEGFR19号外显子缺失，属于经典突变类型，多数TKI均可使用。
2：经典耐药：EGFRNM_.3E20c.CTp.TMTM可以为原发耐药，也可能是用药后继发出现的耐药突变，三代奥西替尼可以使用。
3：三代耐药：EGFRNM_.3E20c.TAp.LH奥西替尼耐药后主要的继发性突变为EGFR异常占25%（主要为C和L），该突变为导致奥西替尼耐药的常见突变形式。
治疗小结
专家讨论摘要
1.奥希替尼的耐药机制相对复杂，耐药之后的治疗策略也会更加个体化，在进行奥希替尼治疗时，反复进行肿瘤活检、连续进行血浆基因分子分型是阐明耐药机制和指导未来治疗的关键步骤。
2.病人可能长期服用多线TKI，引起后期免疫力下降导致的肺部感染。由影像学检查结果提示患者也可能伴有癌性淋巴管炎。
医院
病例4医院
医院（视频01：08：16）
第四个病例是由医院金亮亮教授团队分享的一例5５岁的女性患者，其在年８月因右上肺术后八年余，骨转移２年余进一步治疗入院。诊断为右上肺腺癌术后（Ⅳ期）纵隔、双锁骨上区淋巴结转移、双肺转移、骨转移、胸腔积液。具体诊疗过程如下：
诊治经过
.12.13于我院胸外科行右上肺癌切除术，术后分期显示腺鳞癌，pT1bN2M0ⅢA期。术后给予GP方案化疗4个周期。
疗效评估
再次进展
年03月11日患者因胸闷、气短、面部浮肿再次住院。血气分析:pO.10mmHg↓、O2Sat90.70%↓。彩超：双侧胸腔积液。肿标:AFP6.45IU/ml↑，CA:.60U/ml↑，CA15-3:27.92U/ml↑，CA19-9:69.60U/ml↑，CA:1.01U/ml，CEA:23.51ng/ml↑。胸腹盆CT：右肺癌术后，范围较前增大；纵隔、胸骨旁多发淋巴结，较前变化不大；肝脏多发结节，考虑肝转移，较前新发；左肺多发结节，较前变化不大；双侧胸腔积液、心包积液，较前增多；多发骨转移。
年03月18日给予胸腔穿刺置管引流。
医院赵军教授远程会诊，建议：1.肝脏转移灶活检后检测基因。2.化疗方案可选：多西他赛或白蛋白结合型紫杉醇NGS二代测序EGFR未见突变TM未见突变PD-L1(-)TMB18.6其余靶点均未见突变
治疗方案
-3-20给予白蛋白紫杉醇第1周期化疗，具体：mgd1、d8，同时给予恩度胸腔灌注控制胸水。化疗后患者出现乏力，粒细胞缺乏，体力评分下降（3分），病情进一步恶化给予最佳支持治疗：营养支持、止痛、升白治疗。
年4月中旬患者病情较前好转，体力状况略有恢复，4月20日开始口服布加替尼靶向治疗（剂量90mg/天→mg/天），1周后患者胸闷气短略有好转，上半身肿胀较前消退。年4月30日病情恶化，不能进食，ECOG评分4分，终止服药。患者家属要求免疫治疗。年5月11日经抢救无效死亡。
本病例讨论问题：
1.TMB较高，免疫治疗何时介入？
2.安罗替尼治疗失败后，选择白蛋白紫杉醇是否合理？
3.EGFR敏感突变的患者再次行NGS二代测序，突变状态发生改变，敏感突变点消失，这种现象是否常见？如何优化选择治疗方案？
专家讨论摘要
1.免疫治疗的介入时机也尚无明确指征，一般与患者沟通后建议在其身体状况良好（PS评分好）的情况下进行联合治疗。目前的经验提示，免疫治疗可以更早的介入。TMB高表达的患者在后线治疗中，使用O药可能会得到一定的获益。
2.安罗替尼目前来说作为三线治疗策略，治疗失败后可以考虑贝伐单抗联合化疗。由本案例来看相关治疗方案确实获得了十分不错的疗效，患者的生存期得到了不错的延长。
3.对于肺鳞癌来说，基因检测的激活水平还是值得推敲的，检测到突变状态，并不能确定是否是驱动基因以及靶向治疗是否能获得不错的疗效。对于最后一次NGS检测全阴性可以看一下ｃｔDNA质量水平。
医院
此次“肺越基层”肺癌靶向治疗基层巡讲及远程MDT研讨会举办得非常成功,在周箴教授的带领下，来自上海、莆田、福州、晋城和太原的医生们聚在一起，分享了4个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
