一、病历摘要
患者，男性、68岁、供电局退休工人。既往体健，吸烟46年×0.5包/天。因“阵发性头痛7天”于年4月12医院神经外科治疗。医院住院胸部CT示：右上肺肿块；头颅CT平扫示：颅内多发病灶。拟诊“右上肺癌脑转移”，年4月21日转肺科。经皮肺穿刺确诊“右上肺腺癌cT2N2M1(多发脑)，Ⅳ期”。入院查体：生命体征平稳，PS=1分。浅表淋巴结(-)，心肺（-），腹部（-），神经系统（-）。
辅助检查：
-04-09血常规和肝肾功能：正常。
-04-09医院胸CT示：右上肺肿块(50mm)，纵隔淋巴结肿大（R4,30mm），见图1。
-04-15医院MRI见图2。
-04-16经皮肺穿刺病理诊断：肺腺癌。
二、讨论
汪斌超（呼吸内科副主任医师）：汇报病史（略）。提出针对该患者多发脑转移治疗策略探讨：（1）有医生建议首选γ刀脑部放疗，是否可行？（2）也有医生推荐口服EGFRTKI靶向治疗，是否正确？（3）基于广东省肺癌研究所目前的条件，还要完善哪些检查？本例最佳的治疗策略？
杨衿记（肿瘤内科副教授）：肺癌患者在确诊时大约有15%同时合并脑转移，而在整个疾病诊疗过程中约45%患者并发脑转移，可见肺癌脑转移很常见。另外，还有一部分患者首发症状为脑转移收神经科诊疗，就像讨论的这位患者。就肺癌脑转移的治疗而言，既往手段不外乎手术治疗和放射治疗。然而，自从有效的EGFRTKI靶向药物出现以后，目前有证据说明对肺癌的脑转移也同样有效。下面请神经外科、放疗科和肿瘤肺科专家和医师结合本例患者加以讨论。
林晓风（神经外科教授）：肺癌脑转移未经治疗的患者生存期只有3个月左右，是造成病人死亡的常见原因。一部分肺癌脑转移发生后病情进展迅速，进行性颅内高压直接威胁病人生命。积极的外科治疗对提高患者生存质量和延长生存时间均有重要意义。就单发脑转移而言，可直接切除肿瘤消除脑水肿根源，迅速解除颅高压。Oldber最早报道（年）手术治疗的单发脑转移瘤患者生存期优于接受其他治疗方案的患者。20世纪90年代初期Patchell[1]确立了手术切除（加术后放疗）是单发脑转移瘤的标准化治疗方案。Mintz（）特别强调全身状况，认为全身情况较差的患者手术治疗的效果并不优于全脑放疗。就多发脑转移而言，一般不建议手术治疗。但年Bindal等[2]首先对多发脑转移瘤不能手术治疗的陈旧偏见提出挑战，认为若手术能完全切除病灶（2～4个病灶）则与单发转移瘤一样能获得满意的治疗效果（加术后放疗）。就转移肿瘤大小而言，常常会影响手术决策，如选择手术切除还是选择立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery，SRS）治疗。一般来说，肿瘤最大径超过3cm不适合SRS；肿瘤最大径不超过1cm（0.5cm）可能更适合SRS；肿瘤最大径在1～3cm时，手术决策特别受到挑战，常常要考虑肿瘤伴随的脑水肿情况、手术致残的潜在风险、神经功能改善的要求、原发疾病（肺癌）的严重程度、患者的全身状况等。最后，就肿瘤部位（深浅、功能区）而言，脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上不积极采取手术治疗。总之，该例患者全身状态较好、脑部转移瘤多发（大于6个）、最大直径左额叶（41mm）、胸部原发病变不可根治，因此不考虑首选手术治疗。
旁述：NCCN非小细胞肺癌临床指引（年版）有关脑转移的治疗策略如下：（1）单发脑转移：手术切除+全脑放疗，或立体定向放射外科治疗+全脑放疗。（2）多发脑转移：姑息性外照射，即全脑放疗。
中国肺癌临床共识（中国东莞，年）有关非小细胞肺癌孤立性脑转移处理共识：同期发生的有症状脑孤立性转移，如PS状态良好，建议治疗模式为：手术切除孤立脑转移病灶+全脑放疗→全身化疗→手术切除原发性肺癌；同期发生的无症状脑孤立性转移，如PS状态良好，建议治疗模式为：全身化疗3-4周期→手术切除孤立的脑转移病灶+全脑放疗或脑转移病灶的适形放疗→手术切除原发性肺癌。
中国肺癌临床指南（年）：孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
