第四章肺癌
第一节概述
肺癌又称原发性支气管肺癌，为源于支气管黏膜和细支气管肺泡的恶性肿瘤。20世纪初，肺癌在全世界都是罕见的肿瘤。由于吸烟的流行，肺癌的发病率和死亡率先后在发达国家和发展中国家迅速增高。年起，肺癌已成为全世界最常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤死亡相关因素中占第1位。根据世界卫生组织（WH0)年公布的资料显示，肺癌无论是发病率（万/年）还是死亡率（万/年），均居全球首位。在我国，肺癌与30年前登记的死亡率相比上升了.8%，且发病率和死亡率还在增长。如果不及时控制吸烟和空气污染，英国肿瘤学家R.Peto预言，至年我国每年肺癌患者将超过万人，成为世界第一肺癌大国。肺癌由于其生物学特性复杂，临床确诊时仅15%的患者在诊断时为局部病，25%的患者病变已播散至局部淋巴结，而超过55%的患者已有远处转移，约2/3的患者确诊时已无手术机会。肺癌预后很差，患者的5年存活率总体上为14%左右。虽然目前对引起肺癌的确切病因尚不十分明确，但肺癌的病因学研究已经显示，与肺癌发病有关的因素包括吸烟、职业因素、环境污染、病毒感染，以及肺癌的遗传易感性等。约87%的肺癌患者有吸烟情况，大约有3/4的肺癌患者有重度吸烟史，吸烟者肺癌的死亡率比不吸烟者高10?20倍。90%的男性肺癌和80%的女性肺癌归于吸烟，吸烟与肺癌的发生呈明显的剂量强度正相关。被动吸烟增加肺癌的发生危险。国内外资料中报道从事工矿开采、冶炼、制造业的人员肺癌发病率较高，有研究认为石棉为最常见的职业性致癌物。此外，外界环境因素，如空气污染、吸入镉、砷、放射性氡气等也都可能导致肺癌。工业废气和致癌物质污染大气与肺癌的发生有明显的关系，工业发达国家的肺癌发病率比工业落后国家高，城市比农村高，大城市比中小城市高。其他如肺癌家族史及某些肺疾病、病毒和真菌感染，个体基因的遗传易感性也与肿瘤的发生有关。
中医学对肺癌病因病机的认识：肺癌属中医学“肺岩”“息贲”“咯血”“胸痛”等范畴。历代古籍的相关记载与肺癌的主要临床表现有类似之处。如《难经?五十六难》：“肺之积，名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《灵枢?邪气脏腑病形》：“肺脉微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”历代文献对肺癌的病因病机记载主要集中在以下几个方面：①外邪侵淫，邪毒积蕴；②正气虚损，脏腑失调；③痰湿内聚，痰瘀毒结。清?沈金鳌在《杂病源流犀烛》中记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪即胜，正不得制之，遂结成形而有块。”认为肺癌的主要病因病机为肺气阴虚、邪毒蕴郁、痰毒互结、瘀积成块。
第二节辨证论治
辨证论治是中医治疗肺癌的主要手段，而证候是中医辨证论治的核心。中医将肺癌看作是全身性疾病的一个局部表现，治疗应从整体出发，调节人体机能，通过辨证论治以治癌，通过辨证分型治疗有利于探索诊治规律及疗效分析。肺癌目前尚无统一的辨证分型标准，学者治疗上主要根据各自的经验辨证分型施治。
(1)周仲琪等认为肺癌基本病理因素有气虚、痰结、阴虚、血瘀、气滞、热毒、阳虚、血虚八种。并按中医辨证分型常用方法，结合肺癌的病理特点，提出在遵从气阴两虚、热毒痰瘀互结之基本病机的基础上，以主症为依据的肺癌分证方法。①以咳嗽为主症者，可归纳为癌毒阻肺、肺失宣肃证。咳嗽是肺癌常见的早期症状，一般呈阵发性呛咳，或呈高音调的阻塞性咳嗽，无疲或仅有少量白色粘液疲。如咯痰不利，或痰郁化热时，则咳嗽增剧，痰黄稠而粘，舌红、苔黄腻、脉数，久则肺阴耗伤，见干咳、咳血、低热、盗汗、舌质光红等症。治疗一方面要使用桔梗、麻黄等宣发之药，另一方面要使用苦杏仁、枇杷叶、紫苏子、法半夏、陈皮等降气之品，以助肺气宣发肃降之性。同时根据肺癌气阴两伤、热毒痰瘀互结之基本病机，使用益气养阴、清热解毒消癌、化痰消瘀之品。肺主气，司呼吸，以宣发和肃降为顺，故可用癌毒阻肺、肺失宣肃作为以咳嗽为主症者的证型概括。②以咯血为主症者，可归纳为癌毒阻肺、木火刑金证。肺癌早期近气道者可首先出现咯血，时作时止，量可多可少，色或鲜红，或深暗多兼泡沫，或痰中带血。大络破损或癌瘤破溃空洞形成可致出血不止、出血量大、血色鲜红、气急胸闷等木火刑金之证，此时治疗非凉肝泻火、凉血止血之泻白散、黛蛤散配合茜根炭、花蕊石、侧柏炭、仙鹤草、三七等不能收功，故木火刑金之证可作为咯血之代表证候，其他出血症可参照其用药加减。当然在治疗咯血时，不能忘记肺癌气阴两伤，热毒痰瘀互结之基本病机，使用益气养阴、清热解毒消癌、化痰消瘀之品治疗。因此可用癌毒阻肺、木火刑金证作为以咯血为主症的证型概括。③以胸痛为主症者，可归纳为癌毒阻肺、气滞血瘀证。肺癌早期胸痛不著、胸闷满胀、疼痛而不固定，多以气滞为主。晚期疼痛明显时，为癌毒浸溃，瘀血不行所致，疼痛入夜更其，固定不移，如锥如刺，甚至终日不休，痛不可耐，甚则破骨坏肉，痛不可按，不得转侧。治疗这类疼痛，以行气活血为大法，如失笑散、乳香、没药、牡丹皮、香附、延胡索、仙鹤草、三七、穿山甲等，蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药既有止痛作用，又有抗癌消癌之功，故亦为不可或缺之药。因此，可以用癌毒阻肺、气滞血瘀证作为以胸痛为主症者的证型概括。④以气喘气急为主症者，可归纳为癌毒阻肺、上实下虚证。癌毒盘跟日久，痰瘀胶结不解，构成上实。肺肾为母子之脏，肺之气阴耗损，久则肾亦受损，肾为气之根，肾亏则不能纳气，构成下虚。上实下虚，则患者气喘气急明显，动辄喘甚。治当仿效苏子降气汤降气化痰、纳肾平喘，同时伍以益气养阴、清热解毒消癌、化痰消瘀之品以治本。因此，可以用癌毒阻肺、上实下虚证作为以气喘气急为主症者的证型概括。⑤以发热为主症者，可归纳为癌毒阻肺、阴虚热蕴证。肺癌发热多属内伤发热，系阴虚内热，故以午或夜间发热为特征，伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症，发热亦可由痰瘀内阻、毒热内蕴引起，热势壮盛，久稽不退。养阴清热为其治疗大法，常仿青蒿鳖甲汤加减化裁。因此，可以用癌毒阻肺、阴虚热蕴证作为以发热为主症者的证型概括。⑥以消瘦、乏力为主症者，可归纳为癌毒阻肺、气阴两虚证。肺癌晚期，咳嗽痰少、咳声低微、气喘气促、神疲乏力、面色?白、形体消瘦、恶风、汗多、口干、舌质红、脉细弱。尽管癌毒阻肺、热毒痰瘀互结仍然存在，但此时以气阴两虚为主要矛盾，不扶正则生命难以为继，不扶正则虚不受攻，故可将这类患者，归纳为癌毒阻肺、气阴两虚证。当予生脉饮加生黄芪、天花粉、沙参、天冬、麦冬等扶正固本。但亦不应忘记邪实的存在，因为患者病之发生、发展都是由肺中存在的癌毒所引起。
(2)刘嘉湘根据“养正积自消”的理论，经反复验证提出以扶正为主，兼顾法邪的肺癌治疗大法，形成了自己独特的治疗特色，将肺癌分为脾虚痰湿、阴虚内热、气血两虚、阴阳两虚、气滞血瘀型五型。①脾虚痰湿型：症见咳嗽痰多、胸闷气短、纳少腹胀便溏、神疲乏力、面色、舌质淡胖有齿痕、脉濡缓或濡滑。治以益气健脾、肃肺化痰。方用六君子汤合导痰汤加减。药用：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、生南星、杏仁、百部、山海螺、石上柏、石见穿、龙藥、生薏苡仁、紫菀、款冬花、焦山楂、焦神曲。②阴虚内热型：症见咳嗽乏痰，或痰少而粘，或痰中带血、口干咽燥、心烦失眠、便秘、潮热盗汗、舌质红或绛、少苔或光剥无苔、脉细数。治以滋阴润肺、清热化痰。药用：南沙参、北沙参、天冬、麦冬、百合、生地、元参、鳖甲、桑白皮、瓜蒌皮、杏仁、百部、川贝母等。③气阴两虚型：症见咳嗽少痰、气短、口干不多饮、痰中带血、神疲乏力、自汗、舌质淡红或偏红、舌体胖边有齿痕、脉细弱。治以益气养阴。药用：生黄芪、太子参、北沙参、天冬、麦冬、五味子、杏仁、瓜蒌皮、百部、川贝母等。④阴阳两虚型：症见咳嗽、气急、动则喘促、胸闷、腰膝酸软、耳鸣、夜间多尿、畏寒肢冷、舌质淡红、苔薄白、脉沉细。治以滋阴温肾。药用：北沙参、天冬、生地、元参、熟地、黄精、山萸肉、仙茅、仙灵脾、苁蓉、巴戟、补骨脂、肉桂等。⑤气滞血瘀型：症见咳嗽不畅、胸胁胀痛、痛有定处、唇甲紫暗、失眠、痰血或咯血、颈部及前胸壁青筋显露、舌有瘀斑或瘀点、脉弦细或细涩。治以行气化瘀。药用：八月札、郁金、三棱、莪术、桃仁、杏仁、丹参、王不留行、蜂房、瓜蒌、赤芍等。
(3)郁仁存重视辨证与辨病相结合、分辨邪正虚实，合理遣方用药，以中医理论做指导，根据局部与整体相结合，扶正与抗癌相结合的原则，在治疗肺癌的总纲之下，依患者的不同表现，予以不同的方药，将肺癌分为阴虚热毒、痰湿蕴肺、气滞血瘀、肺肾两虚四型。①阴虚热毒型：症见干咳痰少、心烦眠差或咽干声观、脉细数、舌红、苔薄黄，多以南北沙参、生地、天冬、麦冬、鳖甲、地骨皮等滋阴清虚热，而以半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、山海螺解毒抗癌。②痰湿蕴肺型：症见神疲乏力、痰多嗽重、胸闷纳呆、便溏虚肿、舌体胖大、苔白腻、脉滑或滑数，因脾虚导致痰湿内蕴，多有感染，预后较差。治之除前述之抗癌之品外，伴以苍术、白术、茯苓、党参、薏苡仁健脾利湿，陈皮、半夏、胆南星、前胡等化痰散结清肺。寒湿较重者，可予麻黄、白芥子、附子等温化寒痰，但应严防药物中毒。③气滞血瘀型：症见气急胸痛（如锥如刺）、痰血暗红、唇暗舌绛、苔薄黄、脉涩。为气滞血瘀、痰气互阻。治以枳壳、瓜蒌、桔梗、杏仁理气化痰，降香、干蟾皮活血化瘀解毒，紫草、茜草根凉血止血、祛瘀生新。④肺肾两虚型：症见咳嗽气短、动则喘促、腰膝酸软、肢凉畏寒、脉沉细无力、寸尺脉弱、舌淡苔白。多为病久气血耗亏，阴损及阳致肺肾双亏，邪毒留而不去，瘀阻气道所致。治之以黄芪、太子参、白术、茯苓补肺脾之气，取培土生金之义，脾旺则肺气充沛，脾强则肾气亦强。同时，以五味子、补骨脂、仙茅温肾气，制胆南星温化寒痰，冬虫夏草益气润肺，露蜂房、僵蚕解毒散结。
(4)蒋天佑认为肺癌的发生因肺及诸脏腑的生理功能紊乱，必然导致气滞、气虚、血滞、血瘀、痰凝、痰结、水聚、水结互为因果，犬牙交错，盘根错节，但总不外乎本虚标实两端：本虚者，为阴阳、气血、津液虚亏；标实者，乃气滞血瘀、痰水凝结、痰瘀胶固等，临床上将肺癌分为阴虚痰热证、脾虚痰湿证、气阴两虚证、气滞血瘀证及阴阳两亏证五个常见证型。①阴虚痰热证：症见心烦少眠、口干咽燥、小便黄赤、大便秘结、舌红少苔或光剥无苔、舌下静脉怒张、脉弦细数或涩。治以养阴清热，解毒散结。方选沙参麦冬汤合百合固金汤化裁。药用：北沙参、百合、二地、二冬、玄参、浙贝、马兜铃、瓜蒌皮、桃仁、地骨皮、干蟾皮、半边莲、半枝莲、龙葵、白花蛇舌草。加减：高热加银花、连翘、生石膏、知母；咳重加灸枇杷叶、灸冬花；痰不利加葶苈子，重用全瓜蒌；咯血重加白芨、藕节、侧柏叶炭，生地改炭；便秘甚加大黄、芒硝；失眠加夜交藤、合欢花；纳呆加鸡内金、焦三仙；自汗短气选加人参、冬虫夏草、五味子、灸黄芪；②脾虚痰湿证：症见咳嗽痰多、清稀易咯、气短懒言、胸闷纳少、神疲乏力、大便溏薄、面色?白，或下肢浮肿、舌质淡、舌体胖、苔白厚腻、舌下静脉怒张弯曲、脉孺缓涩或濡滑。治以益气健脾、解毒消肿。方选四君子汤合二陈汤加味。药用：党参、白术、茯苓、生半夏（先煎）、生南星（先煎）、陈皮、灸甘草、猫爪草、山慈菇、紫菀、生薏苡仁、炒扁豆、川芎、红花、猪苓、汉防己、槲寄生、七叶一枝花。加减：腹胀加大腹皮、厚朴；食少加槟榔、焦谷麦芽、神曲；气短加人参、补骨脂；脘腹凉加干姜、制附子；吐酸加乌贼骨；便溏泄加炒山药、菟丝子。③气阴两虚证：症见胸背隐痛、咳声低怯、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、舌红苔少、舌下静脉瘀胀弯曲、脉沉细数或涩。治以益气养阴、清肺解毒。方选四君子汤合清燥救肺汤加减。药用：西洋参、白术、茯苓、麦冬、花粉、沙参、生地、玉竹、石斛、灵芝、芦根、丹参、鱼腥草、夏枯草、半枝莲、砂仁、灸甘草。加减：干咳少痰选加桔梗、川贝、黄芩、百部、百合；声音嘶哑选加木蝴蝶、川芎、玄参、禅衣；胸痛不止加制乳没、九香虫、瓜蒌皮、橘络；④气滞血瘀证：症见胸部作痛、痛如针刺部位固定，或胸闷气急、咳嗽不畅、口干便秘、痰血暗红、唇甲发甜、舌质紫黯、有瘀点瘀斑、舌下静脉怒张弯曲、舌苔薄黄、脉弦细湿或弦涩。治以行气活血，化痰软坚。方选桃红四物汤合失笑散。药用：生地、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、生蒲黄、炒五灵脂、三七粉、浙贝母、陈皮、枳壳、夏枯草、全瓜蒌、海藻、全蝎、蜈蚣、半枝莲、鱼腥草、葶苈子。加减：胸痛甚加川楝子、延胡索；咯血多加丹皮炭、生地炭；咯痰不利加桔梗、葶苈子、冬瓜子；咳重加川贝、桃仁、杏仁；便秘选加桃仁、火麻仁、郁李仁；纳呆加焦三仙、鸡内金；气短加人参、补骨脂；口苦加焦栀子、炒黄芩。⑤阴阳两亏证：症见咳嗽气急、动则喘促、吸气困难、胸闷且痛、面色?白、腰膝酸软、神疲乏力、畏寒肢冷、舌质黯紫、边有齿痕、有瘀斑瘀点、舌下静脉怒张扭曲、舌苔薄白、脉沉细涩、尺脉弱。治以温肾滋阴、消肿散结。方用二仙汤合补肾定喘汤（经验方）加减。药用：仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、炙黄芪、山药、熟地、五味子、补骨脂、代赭石、露蜂房、三棱、莪术、葶苈子、丝瓜络、炒地龙、细辛（先煎）。加减：痰不利加葶苈子、全瓜蒌、皂荚；咳甚选加灸冬花、灸紫菀、百部；痰黄黏稠加黄芩、金荞麦、鱼腥草；发热加银花、连翘；咯血多加白茅根、藕节炭、白芨；纳呆加鸡内金、焦三仙；便秘加肉苁蓉、生何首乌、玄参；腰困痛者加川断、杜仲、枸杞子。
(5)徐振晔教授经多年的临床验证及系统总结，把肺癌主要分为四种证型：肺肾阴虚型、脾虚痰湿型、阴阳两虚型、精气亏虚型。气滞血瘀的表现散在于上述四型之中，与其他症状表现并存，但典型的气滞血瘀证则比较少见。肺肾阴虚型，治疗宜滋阴润肺，药用南北沙参、麦冬、生地、玄参、生薏苡仁、百合、鳖甲、地骨皮、川贝、桑白皮、杏仁等；脾虚痰湿型，治疗宜健脾益气化痰，药用黄芪、党参、白术、茯苓、生薏苡仁、半夏、陈皮、南星、威灵仙、桔梗、苍术、枳壳等；阴阳两虚型，治疗宜温肾滋阴，药用葫芦巴、紫石英、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、沙参、天冬、石斛、女贞子、生地、龟板等；精气亏虚型，治疗宜益气填精补肾，药用黄芪、白术、党参、熟地、山药、制首乌、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归等。
第三节周师治疗本病的观点
周师认为肺癌相当于中医的“肺积”“息贲”“咳嗽”“胸痛”的范畴。它主要由脏腑虚弱、气血亏虚、邪毒外侵或内生，导致痰、瘀、毒、热等留滞于肺，久羁不去，壅阻肺络而成。属本虚标实之证，虚以阴虚、气虚为主，实以气滞、血瘀、痰凝、毒聚为主，与肺、脾、肾三脏密切相关。
周师根据中医的辨证论治思想，临床上将肺癌分为痰湿蕴肺型、阴虚毒热型、气滞血瘀型及肺肾两虚型四个常见证型。（1)痰湿蕴肺型：多因原有呼吸道疾患，脾虚痰湿、痰热犯肺而致，症见咳嗽、痰多而白粘、胸闷、纳呆、便溏、乏力、胸痛而闷、舌黯淡苔白腻、脉滑数。治以健脾化痰、解毒清肺。药用：茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，生薏苡仁30g，苍术、白术各10g，生黄芪30g，浙贝10g，猫爪草30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，党参12g。(2)阴虚毒热型：此型尤其多见，常见于肺癌中晚期，多是由于邪毒蕴结而致阴虚内热，症见干咳少痰或痰少而粘、痰中带血、口干咽燥、低热、便干、舌红或暗红、苔薄黄或黄白相兼、脉细数。治以养阴清热解毒，兼以软坚散结。药用：南北沙参各12g，天麦冬各10g，灸鳖甲30g，山海螺30g，浙贝10g，川贝10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，杏仁10g，仙鹤草30g，白英30g，黛蛤散24g(包）。（3）气滞血瘀型：多因邪毒犯肺，气机不畅，气滞血瘀，痰瘀互结而致，症见咳嗽、气急、胸痛、痛如锥刺、口干便秘、时有瘀血、舌红或绛见瘀斑瘀点、苔薄黄、脉弦或细涩。治以理气化滞、活血解毒。药用：鱼腥草30g，葶苈子30g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌皮30g，铁树叶30g，桔梗10g，远志6g，灸甘草5g，茜草根10g。（4)肺肾两虚型：多因久病气血亏损，阴损及阳而致肺肾两虚，瘀阻气道而痰不易咳出。治以补益肺肾、益气解毒。药用：生黄芪30g，太子参30g，茯苓15g，白术10g，补骨脂15g，菟丝子15g，冬虫夏草10g，山海螺30g。上述证型如兼见其他症状，则可以适当选用对症药物，而任何证型的患者在用药时，都必须兼顾脾胃之气，可以加用炒谷麦芽、焦神曲、炒鸡内金以助生化之源。另外，对放化疗后肿瘤患者的中医治疗原则宜以清热解毒、补益肝肾、健脾和胃、温补或凉补气血、生津润燥为主。由于肿瘤患者的发病阶段不同、邪正强弱不一，应该在辨证用药的基础上遵循以下原则：早期患者正气未衰、瘤体尚小时，宜以祛邪攻癌为主，体弱者适当加用扶正药物；中期患者正邪相当，应该采用攻补兼施的方法；而对于晚期患者，因正气渐衰，邪实内盛，瘤体日大，且见多部位、多脏器的扩散转移，则宜以扶正为主，适当加重抗癌药。概言之，对于中晚期肺癌的治疗，应该遵循辨证论治的原则，根据不同证型，采用不同的治则，选用不同的方药。在治疗方法上则应采用内治与外治相结合，传统医学辨证和单、偏、验方相结合。
第四节医案
医案一
患者，李某，男，76岁，初诊年3月31日。慢性支气管炎十余年，半年前出现咳嗽气急，胸闷不舒，中西药无效，咳嗽加重，夜间尤甚，行X线示：右肺门存在3cmX2cm阴影，密度均勾，边缘尚清晰，后行痰找脱落细胞检查确诊鳞状细胞癌，现肺癌化疗3个月后。刻下：咳嗽频作、偶感胸痛、咯痰不爽、痰黄黏稠、大便溏薄（一天4次）、色黄、舌红苔薄黄、脉细滑数。辨证属热毒蕴结、气滞痰阻，治以清热解毒、理气化痰。药用：半枝莲15g，白花蛇舌草15g，猫人参15g，三叶青15g，猪茯苓各15g，生炒薏苡仁各30g，灵芝30g，炒鸡内金15g，焦山楂30g，炒谷麦芽各15g，橘红络各12g，桔梗12g，乌梅炭15g，石榴皮炭15g，徐长卿15g，制元胡20g，鸡血龜30g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。
复诊：上述症状有所好转，上方加用山药、白扁豆各30g，以补脾和中、扶助正气。守上方继续巩固治疗，诸药随证加减，病情稳定。
按语：该患者为肺癌术后，已化疗3个月，但痰湿毒热症状仍旧明显，故咳嗽频作，偶感胸痛，咯痰不爽，痰黄黏稠，舌红苔薄黄。而从脉细滑数可知，患者除痰湿毒热症状外，正气也有不足，故治疗上以清热解毒、理气化痰为主，扶正为辅。方中半枝莲、白花蛇舌草、猫人参、三叶青清热解毒，猪茯苓、橘红络理气化痰，炒鸡内金、焦山楂、炒谷麦芽顾护胃气，乌梅炭、石榴皮炭止泻，制元胡、徐长卿、鸡血藤活血行气止痛，灵芝、薏苡仁顾护正气，桔梗栽药上行，引药入肺经。全方以清热解毒、理气活血化痰为主，兼顾正气和胃气。
医案二
患者，徐某，女，78岁，年12月因“反复咳嗽咳痰，痰中带血”查肺CT见一6cmX5cm大小肿块，行痰找脱落细胞检查确诊为腺癌细胞。先后予TP方案化疗2次。化疗前后患者均有反复咯血，有时可咳鲜血，量不多，有时痰中带血，予卡络磺、荷莫赛等止血，咯血稍有缓解，但无法根治，年3月17日初诊。刻下：咳嗽、咳痰、咯血、胃脘胀满不舒、胃纳不佳、形寒肢冷、舌淡胖、边有齿痕、苔厚腻、脉沉细。治以健脾化湿、温涩止血，方用二陈汤加减。药用：制半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，苍术12g，白术12g，厚朴9g，蒲公英30g，藿香梗15g，草果12g，炒薏苡仁30g，仙灵脾30g，阿胶珠15g，荆芥炭12g，赤石脂30g。服7剂，每曰1剂，水煎早晚分服。
复诊：腻苔已化，但仍可见胃脘胀满、形寒肢冷，说明中焦湿浊已化，痰血减少，但肺脾之气欠充、肾精不足，当益气健脾、温肾固本。拟方归脾汤合气丸加减。药用：党参30g，黄芪30g，白术15g，当归20g，茯苓15g，陈皮12g，苏子12g，蛤蚧9g，熟地12g，山药15g，附子6g，仙灵脾30g，巴戟天12g，阿胶珠15g，荆芥炭12g，仙鹤草30g，血见愁12g，猫人参15g。再服7剂，咯血得止。
按语：此类肺癌患者大多年届古稀，脾胃本就亏虚，因肿瘤本身的局部作用，或放化疗的毒副反应及手术治疗的影响，脾胃易受损，导致脾胃更虚，咳嗽反复不愈，肺气更虚，脾虚则先天之本无以得养，日久则肾虚，故肺癌患者晚期很多表现为肺脾肾俱虚。肺脾肾亏虚为病本，肺部肿块有形之邪为病标。痰瘀毒交结于肺部，损伤肺络，同时肺脾气虚，统摄无权，则血更易溢于脉外，发为咯血。故治疗上也应标本同治，尤其应调理脾胃，使水湿得化，清气上升，首归于肺，犹有源之水难以枯竭。而脾胃健运，清阳上升，浊阴自降，源清气洁。肺复清虚治节之能，则咯血自愈。故一诊重在化湿降浊，以二陈汤合苍白术、厚朴、藿香梗、炒薏苡仁、草果等健脾胜湿之品化其湿浊，同时加用温肾之品以助脾阳化湿，略佐收敛止血之品。复诊湿浊渐化，虚证显现，拟温肾益气、健脾治本，故以附子、仙灵脾、巴戟天等温补先天之阳气，以归脾汤加减调补后天之气血，略加收敛止血之药。
医案三
患者，王某，男，68岁，退休工人，有吸烟史，年2月因“干咳少痰”查肺CT发现右上肺肿块，于年3月行手术治疗，术后病理报告为鳞癌，术后化疗5次，年11月18日初诊。刻下：时有干咳、痰少而粘、形体消瘦、口干咽干、乏力纳差、寐差、偶有盗汗、舌红少苔、脉细数。治以养阴生津、清热解毒，方用沙参麦门冬汤加减。药用：南北沙参各12g，天麦冬各10g，浙贝10g，川贝10g，半枝莲15g，炙鳖甲30g，山海螺30g，白花蛇舌草15g，桑叶10g，白扁豆10g，天花粉10g，黄芩10g，紫菀10g，山药30g，炒谷麦芽各15g，焦山楂15g，焦神曲15g，合欢皮15g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。
复诊：咳嗽、口干咽干略有改善，纳可，寐安，盗汗无，大便稀，于上方去天花粉和合欢皮，加焦白术10g，生炒薏苡仁各30g。守上方服用1月后，除偶有干咳外，余无明显不适，继续用前方加减治疗。
按语：读患者年老体虚，肺阴亏虚，又长期吸烟，烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而至热毒交阻，形成肿块。患者经过手术和化疗后，热毒症状有所减轻，但阴液更加耗损，故可见形体消痩、干咳、痰少而粘、口干咽干、乏力纳差、寐差为气阴两虚的体现。治疗上应以养阴生津为主，清热解毒为辅。选用沙参麦门冬汤养阴生津，同时用半枝莲、炙甘鳖甲、山海螺、白花蛇舌草清热解毒，黄芩、紫菀止咳，山药、炒谷麦芽、焦山楂、焦神曲健脾开胃。
医案四
患者，金某，女，52岁，两年前诊断为肺癌，未曾手术，支气管镜病理报告为腺癌，年8月21日初诊。刻下：咳嗽痰少、胸部刺痛、口唇青紫、动则气急、形体消瘦、食欲不振、口干不欲饮、寐差、舌质暗、边有瘀点、苔薄白、脉细涩。治以理气宽胸、活血解毒，方用血府逐瘀汤加减。药用：桃仁10g，红花10g，当归12g，生地15g，川芎12g，赤芍12g，牛膝10g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡6g，炙甘草5g，半枝莲10g，元胡10g，瓜蒌皮30g，铁树叶30g，炙远志6g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒谷麦芽各15g，合欢皮15g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。
复诊：胸痛好转，仍有咳嗽，动则气急，纳好转，睡眠欠佳，予上方去远志、元胡，加夜交藤和合欢皮。守上方加减治疗半年后，病情稳定。
按语：该患者为外邪乘虚而入，客邪留而不去，气机不畅，血行瘀滞，则痰、瘀毒互结而成肺积。故治疗上应以行气活血为主，宽胸解毒为辅。用血府逐瘀汤加元胡活血化瘀，行气止痛；瓜蒌皮宽胸化痰，铁树叶和半枝莲清热解毒，同时铁树叶又有化瘀止血之功，可以防止肿瘤破溃出血；炙远志、合欢皮宁心安神；焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽健脾开胃，顾护胃气。治疗上应以缓攻为主，不宜大剂量攻伐，以防耗伤正气。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
白殿疯是遗传病吗白癜风能够治疗好吗