患者马XY，女，73岁（年）。9年前（64岁时）因咳嗽发现左肺占位，行“左肺下叶切除术”，术后病理：肺腺癌，术后“长春新碱+顺铂”化疗6周期。手术6年后（年）发现两肺多发转移灶，到目前为止接受了近3年的靶向治疗和化疗，下图是她的治疗经过、血清CEA和最大肺转移灶直径的变化：
-年
3年前（-8）CT发现双肺多发小结节，因太小而未能做穿刺，直接口服“易瑞沙”，3个月后最大转移灶直径从0.95cm缩小至0.6-0.7cm，到用药7.5月时病灶增至1.4cm，继续服“易瑞沙”2个月。9.5个月”易瑞沙“单药治疗过程中，CEA从31.93逐步升到70.31ng/ml。
年7月开始“培美曲塞+奈达铂”化疗4周期，期间继续“易瑞沙”，靶病灶稍缩小。后改用单药”培美曲塞“（停止易瑞沙）4周期。化疗使CEA降至20ng/ml。
年
于年2月重新开始口服“易瑞沙”2月余，疾病进展。随后第二轮化疗：“多西他赛+奈达铂”5个周期并同时口服“易瑞沙”。之后单药“多西他赛”7周期（停“易瑞沙”）。化疗期间靶病灶直径从1.5cm缩小至1.3cm，CEA实现新一轮下降：从83.24（15年5月）降至20ng/ml左右（15年12月）。
年
2月份转移灶增大，开始“AZD”连续4个月，疾病进展，CEA从30升到左右。于6月15日开始第三轮化疗：“多西他赛”2周期，并继续“AZD”（1个月）。实现CEA第三轮下降：从到83.5ng/ml。
患者参加河南省“肺癌多学科会诊”，在郑大一附院先尝试气管镜EBUS-GS未取到癌组织；随后CT引导下肺穿刺：腺癌；8基因检测：ROS1基因融合。
下一步治疗计划：克唑替尼，mg每日2次口服。
下面是患者近期胸部CT图像：
讨论
1.精准治疗的前提是精准诊断。该患者复发后在没有组织或血液活检和基因检测（因转移灶太小难以活检且当时血检技术没有得以推广），盲用/误用“易瑞沙”并且很可能被误判为治疗有效，从而长期、反复口服该药（无效治疗），最后还盲用/误用第三代EGFRTKI数月。从图中可以看出，每当单纯用EGFRTKI时血中CEA都持续上升，而每当化疗时则会持续下降。历经3年才最终查清了靶向治疗的靶点：ROS1重排。
2.准确的疗效评价是调整治疗方案的重要依据。RECIST方法要求螺旋CT扫描发现的靶病灶直径应该大于/等于1cm，较小病灶会导致测量不准确。另外，该患者肿瘤进展较缓慢也容易造成疗效误判。血CEA、CA等标志物对判断治疗反应和病情演变有很大帮助，能弥补RECIST的不足。
3.该患者化疗敏感且未形成耐药。人们曾发现ROS1、ALK和RET重排者对培美曲塞化疗敏感，但此ROS1基因融合患者对多西他赛、铂类一样敏感，两种化疗药物的维持治疗也都有较好疗效。但累计22个周期（铂二联9，单药13）化疗对她的健康也造成较大损害。IMPRESS研究提示：易瑞沙耐药后继续使用并联合化疗有害无益。
4.早期肺癌手术5年后仍有复发。从下图的生存曲线可以看到早期癌术后2-3年复发、去世者较多，随着时间推移生存曲线变得平直，但5-10年后仍有复发、死亡病例。有报道肺癌术后长期生存者第二原发肺癌可高达10%。
5.目前能用于ROS1基因重排肺癌的有效药物有：克唑替尼，劳拉替尼。
该患者口服ALK抑制剂有效率会有多高？生存期会有多长？请阅读本的相关文章：
延伸阅读ROS1基因重排的NSCLC靶向治疗进展
克唑替尼治疗东亚ROS1+晚期NSCLC有较好疗效
劳拉替尼在ALK或ROS1阳性晚期NSCLC大显身手
晚期NSCLC治疗进展，美国VHA专家共识
河南省肺癌多学科会诊
肿瘤精准医学综合门诊会诊
地点：医院门诊10楼会诊室
时间：每周4下午，14:30开始
预约：电话/，18337
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